病人小便不利，大便时而困难时而容易，有时轻微发热，气喘、头目昏眩不能平卧的，这表明体内有燥屎，适宜用大承气汤治疗。
【注释】患阳明病的人，通常小便通利，大便就会干结；小便不利，大便就不会干结。由此可知，大便干结与否，不在于热的有无，而在于津液是否枯竭。现在病人小便不利，大便却时而困难时而容易，这是因为热邪即将结聚，但津液尚未枯竭。有时轻微发热，是热邪入里；气喘，是热邪上乘于肺；头目昏眩，是热邪上乘于心；不能平卧，是热邪并于阳分。这些都是热邪结聚、大便干结的征兆，也是神志昏蒙、谵语发狂的先兆。即便没有腹部胀满疼痛，也必定有燥屎，适宜用大承气汤攻下，病自然会痊愈。
【集注】王三阳说：对于这种病症，不可轻易用药，必须用手按压患者脐腹，若有硬块，且伴有气喘、头目昏眩不能平卧，才可以攻下。为什么呢？因为大便有时而困难时而容易的情况。
林澜说：既然已经出现时而轻微发热，气喘、头目昏眩不能平卧，那么就可以确定有燥屎。自然应当以攻下里实之邪为当务之急，怎么能再受“小便通利、大便干结才可攻下”这种常规方法的束缚呢！
汪琥说：这一条所述病症未经攻下就有燥屎，是医生不容易辨别的证候。成无己说：小便通利，大便就会干结，这是有燥屎的常见情形。现在病人小便不利，大便时而困难时而容易，怎么知道有燥屎呢？因为大实、大满的病症，大小便都会不通。大便被燥屎堵塞，那些还没有坚硬结块的，有时会一并排出，所以时而容易；那些极其坚硬结块的，始终留在大肠之中，所以时而困难。燥屎在下部结聚，浊气向上攻冲，因此有时轻微发热；轻微发热，是热邪伏于体内不能发泄。后面条文辨析说：浊气上乘于心肺，所以既头目昏眩又气喘。不能平卧，是因为胃中有燥屎扰动，也就是胃不和则卧不安。以上这些，都是有燥屎的征象，所以说“适宜用大承气汤”。
病人五、六天不大便，脐周疼痛，烦躁不安，发作有定时，这表明有燥屎，所以导致不大便。
【注释】病人五、六天不大便，脐周疼痛，这是因为肠胃中的燥屎结聚，没有出路，所以脐周疼痛。烦躁不安发作有定时，是因为燥屎产生的秽热向上攻冲就会烦躁，不攻冲时就不烦躁，所以发作有定时。不需要用小承气汤试探，可直接用大承气汤攻下燥屎，大便通畅后病自然会痊愈。
【集注】方有执说：这里所说的“病人”，是指所有患病之人，若出现这样的症状，都应当按照这种方法治疗。这是告诉人们辨别各种胃家实症的主要原则。
程应旄说：使用攻下之法，必须确定有燥屎，才不会误攻。所以检验是否有燥屎的方法，不可不掌握，不能只依靠是否有矢气这一点。病人虽然五、六天不大便，但屎是否干燥，还不能确定。只要脐周疼痛，就可知肠胃干燥，屎没有出路，滞涩在一处而作痛；烦躁不安发作有定时，是因为屎气攻动就会烦躁发作，有时屎气潜伏不动，也就不烦躁。既有脐周疼痛，又有发作定时的烦躁，断定不大便的原因是有燥屎，应该不会有差错，为什么不能用大承气汤攻下呢！
经过剧烈攻下之后，六七天不大便，烦躁没有解除，腹部胀满疼痛，这表明还有燥屎。之所以这样，是因为本来就有宿食，适宜用大承气汤治疗。
【注释】这一条承接上一条，进一步说明治疗方法。攻下之后，如果燥屎没有排尽，就仍需攻下。在剧烈攻下之后，过了六七天又不大便，烦躁也没有缓解，腹部仍然胀满疼痛，这是还有燥屎没有完全排出。出现这种情况，是因为本来就有宿食，适宜再次用大承气汤攻下，病自然会痊愈。
【集注】程知说：经过剧烈攻下之后，疾病应该得到缓解，然而又六七天不大便，烦躁不缓解且腹部胀满疼痛，这必然是还有燥屎没有排尽。因为宿食因为热邪又重新结成硬块。
阳明病，攻下之后，体表还有热，手足温暖，没有出现结胸，心中感到烦闷不适，有饥饿感但不能进食，只是头部出汗，用栀子豉汤主治。
【注释】阳明经的病症攻下之后，身体发热没有消除，手足温暖，没有形成结胸，这表明陷入体内的邪气较浅。心中烦闷不适，有饥饿感但不能进食，只是头部出汗，这是阳热之邪在胸膈之间熏蒸郁积。所以适宜用栀子豉汤，使热邪上涌而解。
【集注】程知说：体表还有热，是因为经中的邪气没有解除；手足温暖，说明热邪入里还不深。
程应旄说：烦闷扰乱胃气，所以有饥饿感但不能进食。热邪郁积，气被熏蒸，所以只是头部出汗。
魏荔彤说：表邪还没有完全传入里，就认为是胃家实症而急忙攻下，那么体表的热终究不能随着下药而被清除。于是虽然发热但没有潮热，手足虽然温暖但没有连绵不断的出汗，这表明在表的邪气仍然在表，攻下只是白白损伤里气而已！即便不至于像太阳病误下那样完全形成结胸，但心下烦闷不适，有饥饿感但不能进食，只是头部出汗，说明阳明经蒸腾的热邪，被寒凉的药物郁积，都凝聚阻塞在胸膈之上，病症已经很明显了。但疾病仍然带有表证，既不能再次攻下，而且邪气已经入里，又不能再发汗，只有用栀子豉汤主治，仍然按照太阳病的治法来处理。
伤寒病，如果呕吐频繁，即便有阳明经的症状，也不可攻下。
【注释】伤寒病在三阳阶段大多有呕吐的症状，这是因为风寒之邪在表还未解除，胸中的阳气被寒邪郁遏，所以都不可使用攻下之法。其中，干呕且伴有恶寒发热的，属于太阳经病症。喜欢呕吐且出现寒热往来症状的，属于少阳经病证。如今即便仅出现不恶寒、大便干结等阳明经症状，但因为呕吐频繁，也不可攻下，这是因为气逆向上而尚未收敛，此时虽有阳明证，但并非纯粹里实之证。
【集注】沈明宗说：恶寒发热同时伴有呕吐的，属于太阳经病证；寒热往来伴有呕吐的，属于少阳经病证；仅恶热而不恶寒伴有呕吐的，属于阳明经病证。然而呕吐频繁表明气已经上逆，邪气偏重侵犯上脘，或者兼带少阳经病证，所以即便有阳明经症状，也一定要谨慎，不可攻下。
阳明中风，出现口苦咽干，腹部胀满，轻微气喘，发热恶寒，脉象浮紧，如果攻下，就会导致腹部胀满加重，小便困难。
【注释】这里所说的“阳明”，指的是阳明里证；“中风”，指的是太阳表证。口苦咽干，是少阳经的热证。腹部胀满，是阳明经的热证。轻微气喘，发热恶寒，是太阳伤寒症。脉象浮紧，是伤寒的脉象。这是风寒同时侵犯，表里同病的证候，应当审察表里的具体情况进行治疗：如果太阳经和阳明经的病症表现较多，就用桂枝加大黄汤表里双解。如果少阳经和阳明经的病症表现较多，就用大柴胡汤和解少阳并攻下里实。如果只从里证论治，仅仅因为腹部胀满这一症状，就认为是热邪入阳明而贸然攻下，那么表邪就会乘虚再次陷入，所以腹部会更加胀满；里热会进一步耗竭津液，所以会出现小便困难。
【集注】程知说：这是说阳明经兼见太阳经、少阳经的表邪时，就不可攻下。阳明中风，是感受热邪，腹部胀满且气喘，说明热邪已经入里。然而气喘轻微，表明热邪还没有完全入里。发热恶寒，脉象浮紧，这些都是太阳经表证尚未解除的表现，口苦咽干，表明存在少阳经半表半里的证候，如果误攻下，那么表邪就会乘虚内陷，腹部就会更加胀满。再加上津液大量耗损，所以会出现小便困难。
程应旄说：这一条与太阳病大青龙汤证类似。太阳病是风寒束缚营卫，所以有烦躁症状而没有腹部胀满症状；此条是风寒束缚阳明经，所以有腹部胀满症状而没有烦躁症状。然而口苦咽干，实际上与烦躁的病机征兆是相同的。
阳明病，脉象浮紧，伴有咽燥口苦，腹部胀满且气喘，发热汗出，不怕冷，反而怕热，身体沉重。如果发汗，就会出现躁扰不安，心中烦乱，进而胡言乱语。如果用温针治疗，必然会惊恐不安，烦躁难以入眠。如果攻下，就会使胃中空虚，邪气扰动胸膈，心中烦闷不适，舌上有苔，此时用栀子豉汤主治。如果口渴想要饮水，口干舌燥的，用白虎加人参汤主治。如果脉象浮，发热，口渴想要饮水，小便不利的，用猪苓汤主治。阳明病，出汗多而口渴的，不可给予猪苓汤，因为出汗多会导致胃中干燥，而猪苓汤又会使小便更加通利。
【注释】这一条承接前条，相互阐发其含义，以明确治疗方法。前条表证居多，告诫不可误下；此条表里症状混淆，脉象与症状错杂，不但不可误下，也不可误汗。如果因为脉象浮紧而误发汗，就会耗夺阴液。若再用烧针，必然会助长阳邪，所以会出现胡言乱语、烦躁不安、惊恐烦乱不能入眠等症状。如果因为见到腹满、恶热等症状而误攻下，就会使胃中空虚，邪气与邪热扰动胸膈，心中烦闷不适，舌上生苔，这些都是误下的过错，适宜用栀子豉汤涌吐，即可使病情安稳。如果脉象浮而不紧，没有心中烦闷不适的症状，仅见发热，口渴想要饮水，口干舌燥，这表明太阳表邪已经衰减，阳明燥热正盛，适宜用白虎加人参汤，滋阴以生津液。如果发热，口渴想要饮水，小便不利，这是阳明热邪与水饮都盛，适宜用猪苓汤利水以润燥。然而，阳明病通常多汗，因为出汗多导致小便少且口渴的，不可给予猪苓汤。这是因为出汗多会使胃中干燥，无水则不能下行，这是津液干涸导致的小便少，并非水液停蓄导致的小便不利，担心猪苓汤进一步通利小便，会更加耗竭津液而助长燥热。
【按语】太阳病，烦热无汗且口渴，小便通利的，是大青龙汤证；小便不利的，是小青龙汤去半夏加天花粉、茯苓证。太阳病，烦热有汗且口渴，小便通利的，是桂枝汤合白虎汤证；小便不利的，是五苓散症。阳明病，烦热无汗且口渴，小便通利的，适宜用葛根汤加石膏主治；小便不利的，用五苓散加石膏、寒水石、滑石主治。阳明病，烦热有汗且口渴，小便通利的，适宜用白虎汤；小便不利的，用猪苓汤。少阳病，寒热无汗且口渴，小便通利的，应当用小柴胡汤去半夏加天花粉；小便不利的，应当用小柴胡汤加茯苓。太阴病一般无口渴症状。少阴经阳热之邪致病，出现心烦、呕吐、小便色赤且口渴的，用猪苓汤；少阴经阴寒之邪致病，出现下利、小便色白且口渴的，用真武汤。厥阴经阳热之邪致病出现消渴的，用白虎加人参汤；厥阴经阴寒之邪致病，转属阳明，口渴想要饮水的，少给一些水就可痊愈。病症既然不同，治法也各有差异，应当详细审察并明确辨别。
【集注】喻昌说：发热以上的症状与前条相同，而汗出、不怕冷、反而怕热、身体沉重这四点，都是阳明病的症状表现，所以发汗、攻下、温针都不可用。舌上有苔，表明胸膈热盛，所以用栀子豉汤涌吐，稍微去除胸膈的热邪，这样治疗太阳经相关病症而不会妨碍阳明经。如果上述症状再加上口干舌燥，就适宜用白虎汤来解热生津；再加上小便不利，就适宜用猪苓汤来导热润燥。对于出汗多且口渴的情况，不可给予猪苓汤，是因为热邪传入阳明，必然先耗损津液；再加上出汗多，津液又从体表耗失，若用猪苓汤通利小便，津液又从下焦耗失，那么津液就有立即耗竭的危险，所以要以此为戒。
程应旄说：热邪在上焦，所以用栀子豉汤；热邪在中焦，所以用白虎加人参汤；热邪在下焦，所以用猪苓汤。
请大家记得我们的网站：侠客书屋(m.xiakeshuwu.com)【医宗金鉴】清代医术指南更新速度全网最快。